手持式POCT不仅提供了一种增加患者安全的智能方式，同时重组员工的工作模式。如果执行方法恰当，从两种途径都能提高护理质量，提高效率，鼓舞员工士气。
手持式即时检测系统不仅提供了对患者来说更安全的方式，而且还可以改变工作模式，提高医疗质量、手术室效率，同时鼓舞工作人员士气！
Florian Falter MD PhD
Papworth医院NHS基金会信托
英国剑桥
心脏临床手术的挑战
虽然每年全球进行的心脏手术超过100万次，心脏手术已经并不少见，但毕竟仍不是“简单的常规手术”。相反，近年来，临床小组在围手术期所面临的挑战情况急剧增加。
随着手术范围的大大扩展，接受手术的患者年龄不断增大。15年前接受心脏手术的患者平均年龄可能在60岁左右或年龄更小，而现在年龄在70到80岁的患者不断增加。随着年龄的增加，合并症负担也不断加重。¹
随着心脏手术经验的不断积累，手术复杂性也不断提高。对于病情危重的晚期心衰患者进行手术，进行多重联合治疗或插入机械循环支持已经成为常见的手术操作。²
此外，体外循环 (CPB) 是绝大多数手术的重要组成部分，会导致许多生理和代谢变化，需要在短时间内对这些变化进行定期监测。³
代谢监测
心脏病患者在进入心脏手术室 (OR) 时往往会出现电解质紊乱。从留置的动脉导管采集的样品分析血液气体、电解质、血红蛋白和血细胞比容、代谢参数以及血糖。
在麻醉诱导前或非常短的时间后，进行常规动脉血样检查；当患者接受体外循环时，每隔约20-30分钟分析样本，在从旁路分离前也需分析样本；在患者离开OR前需至少采集一次样本。这意味着，在低风险的单一程序病例中，平均需要处理5个动脉血样。
凝血监测
使用CPB要求患者的凝血系统处于失活状态，通常通过给予大剂量肝素来实现这一目的，剂量通常可达 300 IU/kg。激活凝血时间 (ACT) 测试用来确定合适的肝素效应的选择；ACT 超过 400时通常认为可安全启动CPB。每次采取动脉取样时，在旁路期间重复测量ACT。脱离CPB后并逆转肝素作用后，需重复该测定过程。
由于凝血功能差和/或血小板功能受损，定期进行紧急心脏手术或紧急心脏手术的患者出血风险增加。⁴ 这些患者在搭桥手术后常常发生凝血功能障碍，需要采用血液制品（如血小板或新鲜冷冻血浆）进行有针对性的输血。⁵
为了评估心脏手术期间凝血状态，所需处理的血样的数量在1至5的范围内。
工作流程
传统情况下，除ACT之外，用于血气和代谢分析的所有血液样本以及用于凝血测试的样本均在手术室外处理。血气分析仪通常放置在手术部门的中心位置；凝血样本被贴上标签后包装并送到医院实验室。
实际操作中，这意味着麻醉助手需要离开手术室来处理样品。通过对常规操作进行考察，并且了解其他机构的工作方式，我们发现在心脏手术中，如采集5个样本，平均需要花费45分钟的运输处理时间。这一数字尚没有考虑分析仪校准、日常维护或宕机的情况，而上述情况都将导致分析仪在相当长的时间内无法进行样本处理。这将导致麻醉助手在手术室外花费的时间显著增加，在持续时间长、操作复杂的病例中，超过数个小时的情况时有发生，而对于这种病例，恰恰是最需要助手在场的情况。
而凝血测试面临的问题则更为严重。除了要花费一名团队成员将样品送到实验室外，英国国家卫生与护理研究院 (NICE) 的研究表明，临床医生需要40到90分钟才能获得结果。⁶ 这可能导致延误重要的治疗，往往会导致临床情况恶化，或血液制品的不适当使用，并且显然增加了并发症的风险，同时导致成本增加。⁷
很显然，这种传统的工作方式面临重重困难，并且可能将患者处于危险的境地。
启示
患者安全
麻醉助手至少需要在两个关键时刻离开手术室，即麻醉诱导后和CPB撤机后。这两个时间点恰恰是患者最容易发生并发症的时间点。而当助手不在手术室内时，麻醉师必须自己处理问题，常常会面临力不从心的情况。
另外还有一些研究表明，尽可能减少连续运动和反
复开关门次数可减少手术部位感染的风险。
人工误差
从手术室取出血液样本、将患者详细信息输入分析仪、将结果带回手术室并将其录入到麻醉记录中，这一连串行为中很可能存在人为出错的风险。这些人为出错可能包括结果中简单的笔误，严重的出错如患者识别错误和患者结果错配，这可能导致严重伤害。⁸
时间延迟
诊断仪故障、校准或损坏的分析仪可能会导致重要信息延迟传达。无法及时采取某些发现可能导致治疗难度加剧，耗时延长。
及时检测（poc检测）
随着对个体卫生保健提供者的需求不断增长，干预措施变得越来越复杂，及时获取诊断数据发挥着至关重要的作用。靠近患者检测的条件下，分析设备位于手术套间内，这显然不能为患者提供理想的解决方案。真正的即时检测，如雅培i-STAT® 系统这样的手持设备提供即时检测，为营造更加安全高效的心血管手术环境提供可能性。采用即时检测设备，即刻体验多项明显获益：
血液样本无需离开患者所在的手术室，理想情况下，分析仪将结果直接导入麻醉记录。无需手术室外运输和处理样本，杜绝识别错误，通过联通POC测试和结果记录，无需担忧信息传递错误。
• 尽可能缩短采样和获得结果间的时间延迟，情况允许时，可进行更加及时的处理。
• 手术团队在整个手术过程中间紧密团结，保证手术全程人人在场。
• 由于POC检测设备便于携带，因此对于检测设备位置较远的情况来说，第二点和第三点尤其重要。尤其对于介入心脏病和混合手术室来说，这些手术室的检测设备通常位于手术室外。
除了雅培i-STAT或i-STAT这样的POC设备带来的患者安全性和临床获益外，还需从经济角度认识到将这样的设备引入心脏手术室的证据。
购买台式血气分析仪需要投入大量资金；考虑定期（多为每日）校准和维护，每年的成本通常达3000-5000英镑。 手持式POCT测试使用检测卡片 (cartridge)，进行自动校准，几乎无需维修费用。如果设备出现任何故障而不能检测，可方便替换使用另一台设备。而台式分析仪则会处于宕机状态，需要专业工程师到场解决问题。
诸如雅培i-STAT之类的设备可以在其上运行许多不同的测试。通过一个小平台来完成大部分实验工作，包括ACT、血气、代谢测试、血红蛋白、基本凝血等，实现高水平标准化，节约联通一系列不同设备所需的成本，无需购买各种耗材或校准材料。
训练有素的麻醉助手是宝贵的资源。让他们奔走于手术室间无疑是对他们技能和知识运用的浪费。 对于每位患者来说，进行血气分析平均至少浪费45分钟。在一家拥有5间手术室的机构，如每天计划执行两例心脏手术，相当于每天节省了7.5小时，接近一台完整手术的时间。将麻醉助手的能力用在符合其职业角色的刀刃上，将取得更高的工作满意度，提高员工保留率，增进工作效率。
此外，采用POCT将节约大约40,000英镑的人力成本，具体情况取决于人员组合以及人员工作情况，后者往往发挥更为重要的作用。
结论
进入21世纪，医疗保健对临床医生的要求越来越高，患者病情加重，资源日益减少，审查日益增多寻找新的工作方式，新迎接这些新挑战的一种方式。手持式POCT不仅提供了一种增加患者安全的智能方式，同时重组员工的工作模式。如果执行方法恰当，从两种途径都能提高护理质量，提高效率，鼓舞员工士气。⁹
参考文献：
1. Afilalo J et al. Addition of frailty and disability to cardiac surgery risk scores identifies elderly patients at highrisk of mortality or major morbidity. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5(2):222–8.
2. Corkeron M. Cardiac surgery in high-risk patients-at what cost for the gain, and where is that elephant in the room. Anaesth Intensive Care 2014;42(3): 291–2.
3. Salis S et al. Cardiopulmonary bypass duration is an independent predictor of morbidity and mortality after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22(6):814–22.
4. Nielsen VG. Coagulation crystal ball: why can’t we predict bleeding after cardiac surgery? Anesth Analg 2012;115(3): 490–2.
5. DeSantis SM et al. Early postoperative outcomes and blood product utilization in adult cardiac surgery: the post- aprotinin era. Circulation, 2011;24(11 Suppl):S62–9.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Detecting, managing and monitoring haemostasis:viscoelastometric point of care testing. August 2014. www.nice.org.uk/guidance/dg13 (accessed 27 October 2014).
7. Ranucci M et al. Major bleeding, transfusions, and anemia: the deadly triad of cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2013;96(2):478–85.
8. Rosenthal C et al. [Patient safety in anesthesiology and intensive care medicine. Measures for improvement]. Med Klin Intensivmed Notfmed 2013;108(8):657–65.
9. Fleischut PM et al. An anesthesiology department leads culture change at a hospital system level to improve quality and patient safety. Anesthesiol Clin 2011;29(1):153–67.
译 |长海医院 吴俊